Nephrology · Urinalysis Decode

一張尿檢報告，是腎臟的小作文

尿液檢查不是只看尿蛋白跟尿潛血。完整 urinalysis 分三段：物理性（肉眼）→ 化學試紙 dipstick（警報器）→ 尿沉渣顯微鏡（案發現場）。試紙告訴你「有沒有訊號」，沉渣告訴你「訊號從哪來」。

本案報告H = High

Color 顏色Yellow正常

Clarity 清澈度Clear正常

Specific gravity 比重1.016正常

Occult blood 尿潛血3+↑↑↑

pH 酸鹼6.0正常

Protein 尿蛋白1+ · 30輕度

Nitrite 亞硝酸鹽Negative(−)

Leukocyte esteraseNegative(−)

Creatinine 尿肌酸酐300校正用

Albumin 尿白蛋白15 · H偏高

ACR 白蛋白/肌酸酐30A1/A2

PCR 蛋白/肌酸酐— / neg未顯示

單位：mg/dL（除 SG / ratio）

三個紅字，一條問題鏈

Occult blood 3+ ＋ Protein 1+ ＋ Albumin H → 這是 glomerular（腎絲球） 還是 non-glomerular（泌尿道） 來源？答案靠 sediment 的 RBC 形態 + RBC casts。

⚠ ACR 數值核對 + 分級：報告寫 ACR 30（恰為 A1/A2 分界）。但 albumin 15 ÷ creatinine 300（=0.3 g/dL）×1000 = 50 mg/g，落在 A2（30–300）。重點：A1 是 <30，≥30 即進 A2。但單次數值不能診斷 —— 須重複晨尿確認持續性（CKD 需異常持續 ≥3 個月）。請核對報告單位（mg/g vs mg/mmol）。

✓ 不像感染：Nitrite(−) + Leukocyte esterase(−) → 比較不支持典型細菌性 UTI。下一步重點是追 sediment 看血尿來源。

PART · 01

三段式框架#

① PHYSICAL 物理性

肉眼：顏色、清澈度、比重、氣味。先建立整體印象。

② CHEMICAL 化學試紙

10 格 dipstick：pH、protein、glucose、ketone、blood、bilirubin、urobilinogen、nitrite、LE、SG。警報器。

③ MICROSCOPIC 尿沉渣

RBC、WBC、上皮、casts、crystals、微生物。案發現場。

PART · 02

物理性檢查 Physical#

尿量 · 顏色 · 清澈度 · 氣味

欄位	正常 / 範圍	數字 / 異常的意義
Volume 尿量	~800–2000 mL/day	Oliguria 少尿 <400–500 ｜ Anuria 無尿 <100 ｜ Polyuria 多尿 >3 L（DM / DI / 利尿劑）
Color 顏色	淡黃–黃（urochrome）	深黃=脫水；紅=血尿/甜菜根/rifampin；茶/可樂色=GN、myoglobin、膽紅素；綠藍=Pseudomonas/methylene blue
Clarity 清澈度	Clear	混濁 = WBC、RBC、細菌、結晶、上皮、黏液、脂肪、精液
Odor 氣味	mild aromatic	惡臭=UTI；水果味=ketonuria(DKA)；楓糖=MSUD；霉味=PKU

PART · 03

化學試紙 Dipstick#

3.1　Specific gravity 尿比重

正常 1.003–1.035。反映尿液濃縮度。Guyton：SG 與 osmolarity 大致線性，每 +0.001 ≈ +35–40 mOsm/L（粗估，僅適用一般尿；有 glucose/protein/顯影劑/mannitol 時失準）Guyton 14e p.354

SG	意義
<1.005	過度水合、尿崩症 DI、腎小管濃縮力差
~1.010 固定	Isosthenuria 等張尿（≈血漿）→ 腎臟失去濃縮/稀釋力（CKD、ATN 恢復期）
>1.025–1.030	脫水；或 glucose/protein 升高
>1.040	幾乎只見於 radiocontrast 顯影劑、dextran（人為偏高）

真濃縮力看這個：Urine osmolality（尿滲透壓） 範圍 ~50–1200 mOsm/kg；禁水後正常應 >800。SG 受溶質大小影響，osmolality 才準。

3.2　pH 酸鹼值

正常 4.5–8.0，隨飲食波動。

偏酸 (<5.5)	偏鹼 (>7.0)
高蛋白飲食、代謝/呼吸性酸中毒、DKA、腹瀉、痛風	urease(+) 菌（Proteus、Klebsiella）、嘔吐、RTA、素食、尿放久

臨床連結：持續鹼性 + struvite 結晶 → urease(+) 菌 → 鹿角石；無法酸化尿（pH 持續 >5.5）+ 代謝性酸中毒 → distal (type 1) RTA；uric acid stone 在酸性尿形成（治療＝鹼化尿液）。

3.3　Protein 尿蛋白

Dipstick	近似濃度	意義（反射比色，數值因廠牌而異）
Negative	<15 mg/dL	正常
Trace	15–30	臨界
1+	~30	輕度（本案）
2+	~100	中度
3+	~300	明顯
4+	≥1000–2000	嚴重

關鍵限制：Dipstick 只對 albumin 敏感，對 light chain（Bence Jones）不敏感 → multiple myeloma 會被低估。Robbins 10e p.479

假陽性 / 假陰性 / 暫時性蛋白尿 + SSA test

假陽性：鹼性尿(pH>8)、肉眼血尿、膿、精液、chlorhexidine、極濃縮尿、放太久。

假陰性：稀釋尿、非白蛋白蛋白（輕鏈、tubular protein）。

Transient 暫時性：運動、發燒、脫水、orthostatic（姿勢性）→ 故 persistent proteinuria 才有意義，須重複驗。

SSA 磺基水楊酸試驗：沉澱所有蛋白（含輕鏈）。Dipstick(−) 但 SSA(+) 的落差 → 提示 Bence Jones，抓 myeloma 的經典招。

蛋白尿機轉分類（高頻考點）

類型	機轉	代表
Glomerular 腎絲球	過濾屏障漏 albumin	GN、DM nephropathy、nephrotic
Tubular 腎小管	近端小管再吸收低分子蛋白失能	Fanconi、間質性腎炎（β2-microglobulin↑）
Overflow 溢流	血中異常蛋白過量	myeloma（輕鏈）、myoglobin、Hb
Post-renal 腎後	泌尿道發炎/出血	UTI、結石、腫瘤

3.4　Albumin / Creatinine / UACR

UACR = albumin(mg) / creatinine(g)，避開濃縮度干擾，首選晨尿。比單看 albumin 濃度可靠，是 CKD 風險分層核心。

KDIGO 分級	mg/g	mg/mmol	舊稱
A1	<30	<3	normal–mildly increased
A2	30–300	3–30	moderately increased（舊 microalbuminuria）
A3	>300	>30	severely increased（舊 macroalbuminuria）

術語更新：KDIGO 已不建議用「micro/macroalbuminuria」，改用 moderately / severely increased。KDIGO 2012/2024 · FA 32e p.324

3.5　PCR / UPCR 總蛋白/肌酸酐

UPCR (mg/g)	意義
<150	接近正常
150–500	輕–中度蛋白尿
>500	明顯蛋白尿
≥3500 (≈3.5 g/g)	Nephrotic-range ≈ 24-hr protein ≥3.5 g/day Robbins 10e p.557

UACR vs UPCR：UACR 看 albumin（→腎絲球漏）；UPCR 看 total protein。UPCR 高但 UACR 不成比例 → 非白蛋白蛋白（tubular 或 light chain）。Gold standard 定量：24-hr urine protein（正常 <150 mg/day；albumin <30 mg/day）。

3.6　Occult blood 尿潛血

Dipstick 偵測 heme 的 pseudoperoxidase（擬過氧化酶）活性 → 三種情況都會陽性，所以 blood(+) ≠ 一定血尿，必看 sediment RBC。

情況	Sediment RBC	備註
Hematuria 血尿	RBC ↑	真的有紅血球
Hemoglobinuria	RBC 少/無	血管內溶血
Myoglobinuria	RBC 少/無	rhabdomyolysis 橫紋肌溶解

陷阱：假陽性=myoglobin、細菌過氧化酶、povidone-iodine、月經污染；假陰性=高 ascorbic acid（維他命 C）、高 SG、captopril。

3.7　Glucose 尿糖

陽性 = 血糖超過 renal threshold ~180–200 mg/dLGuyton 14e p.333/406。
正常血糖卻有尿糖：SGLT2i（藥效）、Fanconi、妊娠（閾值降）。

別反射：尿糖(+) 不等於糖尿病失控 —— SGLT2i 故意把 glucose 從尿排掉。

3.8　Ketone 尿酮體

陽性：飢餓、禁食、嘔吐、生酮飲食、DKA、酒精性酮酸。

⚠ 高頻陷阱：dipstick 用 sodium nitroprusside，測 acetoacetate + 弱測 acetone，測不到 β-hydroxybutyrate（βHB） —— 而 βHB 正是 DKA 早期主要酮體 → 初期被低估；治療中 βHB→AcAc，尿酮反而「假性上升」。臨床用血清 βHB 較準。

3.9　Bilirubin & Urobilinogen

只有 conjugated（結合型） bilirubin 才進尿（水溶性）；unconjugated 不溶於水 → 不入尿。Urobilinogen 是 bilirubin 在腸道被菌轉成的下游產物。

黃疸類型	尿 Bilirubin	尿 Urobilinogen
Prehepatic 溶血	Negative	↑↑ 增加
Hepatic 肝細胞	(+)	正常或↑
Posthepatic 阻塞	(+)(+)	↓/absent（膽汁進不了腸道）

→ 尿 bilirubin(+) 支持 conjugated hyperbilirubinemia。

3.10　Nitrite 亞硝酸鹽

陽性 → 支持 UTI，尤其 nitrate-reducing 腸桿菌科（E. coli、Klebsiella、Proteus）。高 specificity、低 sensitivity（陰性不排除 UTI）。FA 32e p.597

假陰性：① 不還原硝酸鹽的菌（Enterococcus、S. saprophyticus）② Pseudomonas（把 nitrate 進一步還原成氮氣 → nitrite 不累積，非「不還原」）③ 膀胱停留 <4 hr（晨尿最佳）④ 飲食硝酸鹽不足 ⑤ 高維他命 C

3.11　Leukocyte esterase

陽性 → pyuria 膿尿 / WBC，支持 UTI / 泌尿道發炎。偵測 neutrophil esterase（WBC 破掉也測得到）。FA 32e p.597

假陰性：高 glucose / SG / protein、維他命 C、部分抗生素。
Sterile pyuria（LE+/培養−）：TB、Chlamydia/淋病、已治療 UTI、間質性腎炎、結石。

本案：Nitrite(−) + LE(−) → 比較不像典型細菌性 UTI。

PART · 04

尿沉渣顯微鏡 Sediment#

4.1　RBC 紅血球

正常 0–2~3/HPF；>3/HPF = microscopic hematuria。

形態	來源
Dysmorphic 變形	Glomerular（擠過受損 GBM）
Acanthocyte / G1	高度特異 glomerular（≥5% 即高度提示）
Isomorphic 一致	Non-glomerular（結石/腫瘤/感染/外傷）

法則：>40–80% dysmorphic 或出現 acanthocytes → glomerular。

4.2　WBC 白血球

正常 0–5/HPF；增加 = pyuria。WBC casts → 腎實質發炎（pyelonephritis、間質性腎炎）。

Eosinophiluria 嗜酸性球尿：傳統指向 AIN（急性間質性腎炎），但近年證實敏感度/特異度都低，已不建議用來確診或排除 AIN。

4.3　Epithelial 上皮細胞

Squamous 鱗狀	多 = contamination 污染
Transitional 移行	腎盂/膀胱；少量正常
RTE 腎小管	↑ = tubular injury（ATN）

4.4　Casts 圓柱 — 定位價值最高

Casts 在腎小管內由 Tamm-Horsfall protein（uromodulin）為基質形成 → 看到 cast = 腎臟現場證據。FA 32e p.590

Cast	意義
Hyaline 透明	非特異；脫水/運動/利尿劑可正常。Tamm-Horsfall mucoprotein 凝固
RBC 紅血球	★ 幾乎等同 glomerulonephritis / hypertensive emergency（Robbins：持續蛋白尿>0.5g 或 RBC casts = nephritic p.159）
WBC 白血球	tubulointerstitial inflammation、acute pyelonephritis、移植排斥
Granular 顆粒	ATN；muddy brown 泥棕色顆粒圓柱是經典
Epithelial (RTE)	tubular injury（ATN）
Waxy 蠟樣	CKD、低流速（尿停留久），晚期
Broad 寬大	advanced CKD（擴張小管），「renal failure casts」
Fatty 脂肪 / oval fat body	Nephrotic syndrome；偏光鏡下 Maltese cross 馬爾他十字

Telescoped sediment：同時見多種 cast + RBC + 脂肪 → 想 lupus nephritis (SLE)。

4.5　Crystals 結晶

Crystal	尿 pH	形態 / 臨床
Calcium oxalate 草酸鈣	酸–中	dihydrate「信封」常見；monohydrate「啞鈴」→ ethylene glycol 中毒
Uric acid 尿酸	酸	gout、tumor lysis、uric acid stone
Struvite 磷酸銨鎂	鹼	「coffin-lid」；urease(+) 菌（Proteus）→ staghorn 鹿角石
Cystine 胱胺酸	酸	六角形，cystinuria 的 pathognomonic
Drug 藥物	—	sulfadiazine、acyclovir（針狀）、indinavir、methotrexate → 藥物性 AKI
Cholesterol / Bilirubin	—	nephrotic / 肝膽病

4.6　Microorganisms 微生物

Bacteria：搭 WBC↑ + LE(+) + 症狀 → UTI；大量 squamous → 可能污染。Yeast：DM/導尿管/免疫低下。Trichomonas：滴蟲。Schistosoma haematobium 卵：血尿 + 膀胱癌風險（流行區）。

PART · 05

Nephron 定位地圖#

同一個尿檢發現，指向腎元的哪一段？（是「指向」不是「絕對來自」—— 避免假精確。）實線 = 直接 sediment 定位；虛線 = 生理 / 間接關聯。

實線 = 直接 sediment 定位虛線 = 生理 / 間接關聯

腎絲球 Glomerulusdysmorphic RBC、acanthocyte/G1、RBC casts、白蛋白型蛋白尿。蛋白/脂蛋白漏出 → 下游 lipiduria / oval fat body / fatty cast / Maltese cross（在小管成形，非腎絲球本身）。

PCT 近端小管近端小管功能：糖尿（normoglycemic）+ 低分子量 tubular 蛋白尿 + 胺基酸尿 = Fanconi；type 2（近端）RTA。（RTE 細胞屬小管損傷，見下）

小管損傷 Tubular injury（ATN）RTE 細胞（脫落自任一受損小管）、muddy-brown 顆粒 cast、RTE cast。不限 PCT —— PCT + TAL / 外髓質都易受損。

TAL–髓質–CD 濃縮軸（間接）濃縮 / 稀釋力↓ → isosthenuria（≈血漿 1.010）。常見 CKD、ATN 恢復期；非單一段所能定位。

遠端腎元 / 集尿管（間接）尿 pH / distal (type 1) RTA（遠端泌 H⁺）、type 4（aldosterone 效應）。waxy / broad cast = 低流速 / stasis / 晚期 CKD（遠端管腔現象，非特定段病）。

泌尿 / 收集系統 Urologicisomorphic RBC（結石 / 腫瘤 / 感染；腎收集系統 → 尿道任一處）；nitrite / LE / 菌 = cystitis（⚠ 出現 WBC cast → 拉回腎實質）；squamous = 污染；transitional cells（腎盂→尿道；少量正常，成團要查）。

🟡 統一原則：所有 cast 都在腎小管管腔由 Tamm-Horsfall / uromodulin（主要 TAL / early DCT 分泌）塑形 → 看到 cast 就證明腎源，不是下泌尿道。｜ FA 32e p.590 · Robbins 10e · KDIGO

PART · 06

衍生腎臟指標 urine + serum#

指標	公式 / 範圍	用途
FENa 鈉排泄分率	(UNa×PCr)/(PNa×UCr)×100 <1% prerenal ｜ >2% ATN	AKI 鑑別。用過利尿劑時失準 → 改 FEUrea（<35% prerenal）
Urine osmolality	50–1200 mOsm/kg	prerenal >500、ATN <350
Urine anion gap (UAG)	UNa+UK−UCl	正常/腹瀉性酸中毒 → 負值；distal RTA → 正值（排不出 NH4+）
Urine Na	—	prerenal <20、ATN >40 mEq/L

PART · 07

判讀邏輯（作業精華）#

試紙是「警報器」，這張流程圖是「怎麼順著報告往下推」：感染篩檢 → 血尿來源 → glomerular vs 泌尿道 → 蛋白定量。分支不是絕對規則，是臨床推理順序。

尿檢報告

▼

① 感染篩檢Nitrite / LE / WBC / 細菌陽性？

是 (+) →UTI / 泌尿道發炎。⚠ 若見 WBC casts → 拉回腎實質（pyelonephritis / 間質性腎炎）。nitrite(−) 不能排除 UTI。

否 (−)

▼

② 尿潛血 dipstickOccult blood (+)？偵測 heme pseudoperoxidase；blood(+) ≠ 一定血尿

(+)

▼

③ Sediment 鏡檢真的有 RBC？

無 / 極少 →Hemoglobinuria（血管內溶血）或 Myoglobinuria（rhabdomyolysis）。

有 RBC

▼

④ RBC 形態 / castsDysmorphic、acanthocyte/G1、RBC casts？

▼

🔴 是 → Glomerular

腎絲球性血尿。dysmorphic / acanthocyte / RBC casts，常合併蛋白尿。IgA nephropathy、GN。

🔵 否 → 泌尿道 / Urologic

isomorphic RBC、無 cast、蛋白少。結石、腫瘤、感染、外傷（腎收集系統 → 尿道任一處）。

平行軌 · 蛋白(+) → 別只看 dipstick，做 UACR + UPCR（晨尿） 定量。單次 UACR ≥30 不能定 CKD，須重複確認持續性（≥3 個月）。

Glomerular vs Non-glomerular（速查表）

特徵	Glomerular 腎絲球	Non-glomerular 泌尿道
RBC 形態	Dysmorphic / acanthocyte	Isomorphic
Casts	RBC casts 可見	通常無
蛋白	常合併蛋白尿	較少
病因	IgA nephropathy、GN	結石、腫瘤、感染、外傷

本案：Nitrite(−)+LE(−) 不像感染；blood 3+ ＋ protein 1+ ＋ albumin↑ → 須排除 glomerular source，下一步追 sediment RBC 形態 + RBC casts。

PART · 08

本案一句話 Assessment#

The urinalysis shows yellow, clear urine with normal specific gravity 1.016 and pH 6.0. Dipstick reveals marked occult blood (3+) and mild proteinuria (1+, 30 mg/dL), with elevated urine albumin (15 mg/dL) and ACR ~30–50 mg/g (≥30 = category A2; a single value needs repeat to confirm persistence). Nitrite and leukocyte esterase are negative, making typical bacterial UTI less likely. The key next step is urine sediment microscopy to assess RBC count, RBC morphology (dysmorphic / acanthocytes), and casts (especially RBC casts) — to distinguish glomerular from non-glomerular hematuria.

白話：尿不髒、不像感染，但潛血很強 + 輕度蛋白/白蛋白訊號 → 重點是追 sediment，看是不是腎絲球在漏血漏蛋白。

PART · 09

下一步 Workup（老師若問）#

Repeat UA：排除污染、月經、劇烈運動、發燒、脫水的假象
Urine sediment microscopy：RBC/HPF、dysmorphic RBC、acanthocytes、RBC casts
Quantify proteinuria：UACR + UPCR（晨尿），必要時 24-hr urine protein
Renal function：serum creatinine、eGFR、BUN、電解質
疑 glomerulonephritis：C3/C4、ANA/anti-dsDNA、ANCA、anti-GBM、IgA、(±腎切片)
像 non-glomerular：renal/bladder ultrasound、結石 workup、urology（必要時 cystoscopy）

PART · 10

出處 / 配套#

查房筆記 HUB

Gout → Distal Nephron

回腎臟科查房筆記主頁：RAAS / Bartter / Gitelman / Gordon / PHA-I / α-β-IC 完整推理 + 3D 互動。

REFERENCES

引用來源

First Aid USMLE Step 1 32e (p.324, 590, 597) · Guyton & Hall 14e (p.333, 354, 406) · Robbins 10e (p.159, 479, 557) · KDIGO 2012/2024 CKD Guideline · Strasinger Urinalysis and Body Fluids 6e.

一張尿檢報告，是腎臟的小作文

三段式框架#

物理性檢查 Physical#

尿量 · 顏色 · 清澈度 · 氣味

化學試紙 Dipstick#

3.1 Specific gravity 尿比重

3.2 pH 酸鹼值

3.3 Protein 尿蛋白

蛋白尿機轉分類（高頻考點）

3.4 Albumin / Creatinine / UACR

3.5 PCR / UPCR 總蛋白/肌酸酐

3.6 Occult blood 尿潛血

3.7 Glucose 尿糖

3.8 Ketone 尿酮體

3.9 Bilirubin & Urobilinogen

3.10 Nitrite 亞硝酸鹽

3.11 Leukocyte esterase

尿沉渣顯微鏡 Sediment#

4.1 RBC 紅血球

4.2 WBC 白血球

4.3 Epithelial 上皮細胞

4.4 Casts 圓柱 — 定位價值最高

4.5 Crystals 結晶

4.6 Microorganisms 微生物

Nephron 定位地圖#

衍生腎臟指標 urine + serum#

判讀邏輯（作業精華）#

Glomerular vs Non-glomerular（速查表）

本案一句話 Assessment#

下一步 Workup（老師若問）#

出處 / 配套#

3.1　Specific gravity 尿比重

3.2　pH 酸鹼值

3.3　Protein 尿蛋白

3.4　Albumin / Creatinine / UACR

3.5　PCR / UPCR 總蛋白/肌酸酐

3.6　Occult blood 尿潛血

3.7　Glucose 尿糖

3.8　Ketone 尿酮體

3.9　Bilirubin & Urobilinogen

3.10　Nitrite 亞硝酸鹽

3.11　Leukocyte esterase

4.1　RBC 紅血球

4.2　WBC 白血球

4.3　Epithelial 上皮細胞

4.4　Casts 圓柱 — 定位價值最高

4.5　Crystals 結晶

4.6　Microorganisms 微生物